금감원 "실손보험 비급여 비보장 항목 알아두세요"
금감원 "실손보험 비급여 비보장 항목 알아두세요"
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[서울파이낸스 서지연 기자] 금융감독원은 21일 지난달 표준약관을 기준으로 '실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보: 보장되는 것과 안되는 것'을 소개했다.

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보장하는 보험상품으로 환자 부담비율은 20%다.

많은 금융소비자가 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있기 때문에 자칫 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽다.

하지만 실손의료보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하고 있지만, 모든 비급여 항목을 보장하지는 않는다.

가입자가 혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목으로는 일반건강검진 이후 조직검사비용이나 대장 또는 위내시경 시행 중 발견된 용종제거 비용 등이 꼽혔다. 이들 비용은 모두 보상받을 수 있다.

아울러 눈꺼풀처짐(안검하수)이나 속눈썹찌름(안검내반)을 치료하기 위한 쌍꺼풀 수술이나 유방암 환자의 유방 재건술도 비용 청구 대상이다.

다만, 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진비 자체나 외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술이나 유방확대술 비용은 보상받을 수 없다.

또 병원 입원이나 통원 치료시 치료와 무관하게 발생하는 간병비나 예방접종비, 의사의 처방이 없는 의약품과 의약외품 구입비는 실손보험에서 보장되지 않는다.

흉터치료 연고나 잇몸약과 같은 의사진단서 없이 약국에서 사는 의약품이나 의약품에 해당하지 않는 보습제나 자외선 차단제 등이 대표적이다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 의료기상 등에서 산 수술포나 의료보조기 구매비용도 마찬가지다.

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 하악전방유도장치 등도 보장이 안 된다. 반면에 인공장기 등 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우에는 진료재료 비용을 보장받을 수 있다.

치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만 보장한다. 다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 보장한다.

한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위로 발생한 자기공명영상진단(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 비용 등의 의료비는 급여와 비급여 항목 모두 보장받을 수 있다.

임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 원칙적으로 비보장이다. 보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하기 때문이다. 예를 들어 제왕절개, 불임 검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험으로 보장되지 않는다.

한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장대상이나 요실금은 보장대상에서 제외된다.


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